Online Fragebogen Zahnarztangst / Zahnarztphobie – Anästhesiepraxis Dr. Storck

Anrede*

Vorname*

Name*

Straße Hausnummer*

PLZ Wohnort*

Geburtsdatum*

E-Mail-Adresse*

Krankenkasse*

Telefon

Name des behandelnden Zahnarztes*

Kennen Sie den Namen Ihres Narkosearztes?*

Gab es aktuell einen erfolglosen Behandlungsversuch in örtlicher Betäubung?*

Ja

Nein

Musste die Behandlung abgebrochen werden?*

Ja

Nein

Warum musste Ihre Behandlung in örtlicher Betäubung abgebrochen werden?*

Wie fühlen Sie sich, wenn Sie morgen zu Ihrem Zahnarzt zur Behandlung gehen müssten?*

Wie fühlen Sie sich, wenn Sie im Wartezimmer Ihres Zahnarztes sitzen und auf eine Behandlung warten?*

Wie fühlen Sie sich, wenn Ihr Zahnarzt einen Bohrer zur Behandlung eines Zahnes benutzen müsste?*

Wie fühlen Sie sich, wenn eine professionelle Zahnreinigung bevorsteht?*

Wie fühlen Sie sich, wenn eine lokale Betäubungsspritze in Ihr Zahnfleisch verabreicht werden müsste, etwa an einem oberen Backenzahn?*

Halten Sie eine zahnärztliche Behandlung in örtlicher Betäubung für möglich? *

Ja

Nein

Bitte nehmen Sie Kontakt mit Ihrem Zahnarzt auf und besprechen, ob eine Sedierung mittels Tablette oder Lachgas möglich ist. Für Rückfragen stehen Ihnen auch wir Anästhesisten zur Verfügung.

Nein, ich schaffe eine Zahnbehandlung nur mit Hilfe einer Vollnarkose, weil *

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Online-Fragebogen Zahnarztangst